DRCR.net Protokoll V-testresultaten gynnar observationsstrategi för DME patienter med god synskärpa
Den kliniska prövningen, DRCR.net-protokoll V, drar slutsatsen att patienter med centralt involverat diabetiskt makulärt ödem och god syn med säkerhet kan hanteras genom observation och planera anti-VEGF-injektioner endast om synen försämras.
Protokoll V behandlade den obesvarade frågan om anti-VEGF-injektioner är den bästa strategin i det kliniska scenariot för centralt involverad DME kombinerat med godsynskärpa. Läkare behandlar ofta dessa ögon baserat på de goda resultaten som uppnåtts i kliniska prövningar där anti-VEGF-behandling utvärderades i ögon med nedsatt synskärpa. Kan patienter med god syn skonas för en kostsam och betungande behandling åtminstone tills tecknen på synförsämring dyker upp?
För att besvara denna fråga genomfördes en multicenterstudie på 91 kliniska platser i USA och Kanada. Mellan november 2013 och september 2016 tilldelades slumpmässigt 702 deltagare med centrum-involverad DME och synskärpa 20/25 eller bättre till initialhantering med Eylea (aflibercept, Regeneron) (n = 226), laserfotokoagulering (n = 240) eller observation (n = 236). I gruppen aflibercept administrerades injektioner efter behov upp till var fjärde vecka. I laserfotokoagulationsgruppen behandlades patienterna vid baslinjen med ombehandling efter 13 veckor om indikerat. I observationsgruppen gavs ingen behandling vid baslinjen. Patienter i laser- och observationsgrupperna övervakades noggrant vid veckorna 8 och 16 och sedan med 16-veckors intervall. Det byttes till aflibercept om en minskning av två eller flera rader vid varje besök eller en rad vid två på varandra följande besök rapporterades.
Vid två år skilde inte utveckligen för synskärpa på fem eller fler bokstäver signifikant mellan grupper, och den genomsnittliga synskärpan var 20/20, som det var vid baslinjen, med alla tre hanteringsstrategierna. Tre fjärdedelar av ögonen i lasergruppen och två tredjedelar av ögonen i observationsgruppen fick inte anti-VEGF-injektioner under de två år av uppföljningen.
”Varje injektion aflibercept har en genomsnittlig Medicare-kostnad på 1 850 $, och alla intravitreala injektioner har en liten risk för endoftalmit (<0,1%). Således har kliniska och ekonomiska fördelar för patienter och folkhälsa att minska anti-VEGF-behandling i dessa ögon samtidigt som man behåller god syn, ”skrev författarna.
Tät övervakning snarare än proaktiv behandling kommer att påverka livskvaliteten positivt, en aspekt som protokoll V inte behandlade, skrev Tunde Peto, MD, PhD och Usha Chakravarthy, MD, FRCOphth, PhD, i en kommentar publicerad i JAMA Ophthalmology.
”Det är viktigt att förstå effekten av besöksplanerna, som skilde sig åt mellan grupper, och utmaningen med frekventa besök och injektioner i den snabba afliberceptterapigruppen, med tanke på att de med diabetes redan har systemiska komorbiditeter som ofta bidrar till en börda av sjukhus besök, ”skrev de.
“Framtida tekniker kan göra ett bättre jobb med att identifiera vem som kan dra nytta av tidig behandling innan diabetiskt makulärt ödem påverkar synen,” sade Adam R. Glassman, MS, en av studiens författare, i ett pressmeddelande från National Eye Institute. “Men för tillfället är nära övervakning av diabetiskt makulärt ödem hos patienter med god syn en lämplig initial strategi så länge de följs noggrant och behandlas därefter om synen förvärras.”
Som Peto och Chakravarthy sa i sina kommentarer ger protokoll V läkarna förtroende för att hantera patienter med DME och god vision med en vaksam observationsmetod.
“En sådan hanteringsstrategi skulle undvika potentiellt onödig introduktion av anti-VEGF-terapier i ett sjukdomstadium som kan vara mottagliga för alternativa, icke-invasiva strategier, som god systemkontroll,” skrev de.
Referens:
Peto T, et al. JAMA Ophthalmol. 2019;doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.1876.
Ögonläkares perspektiv
Observation istället för behandling med anti-VEGF terapi hos denna grupp av patienter
Intravitreal terapi har blivit standarden för vård för patienter med makuladödem hos diabetiker. Detta är tydligt fördelaktigt när det gäller centrum-involverat makulärt ödem och förlust av synskärpa. Det kanske inte är korrekt att extrapolera och tillämpa samma tillvägagångssätt för patienter med god synskärpa. Det finns argument för att stödja variabla strategier som observation och intensiv glykemisk kontroll och blodtryckskontroll, laserfotokoagulering så småningom med mindre intensiv eller subthreshold bestrålning eller intravitreal terapi.
Det har visats att även närvaron av ökad näthinntjocklek nära centrala makula och subkliniska ödem har en betydande risk för progression till det centralt involverade makulära ödem. Patienter med detta tillstånd kan dock fortfarande bibehålla sin syn i många år om de inte behandlas. Därför behöver vi tydliga instruktioner om hur vi hanterar våra patienter korrekt.
Protokoll V visade att i ögon med centruminvolverat diabetiskt makulärt ödem och god synskärpa bör hanteringsstrategier som är alternativ till anti-VEGF-behandling initialt tillämpas. Med tanke på patientens egenskaper och specifika behov är antingen laserfotokoagulering som första alternativ eller observation som andra alternativ båda hållbara metoder. Detta har också potentiella konsekvenser när det gäller att spara kostnader och möjliga biverkningar relaterade till anti-VEGF-terapi.
Tre fjärdedelar och två tredjedelar av ögonen som hanterades med laserfotokoagulering respektive observation, upplevde inte förlust av synskärpa under två år och behövde därför inte anti-VEGF-terapi. Den kumulativa sannolikheten för anti-VEGF-injektion är också relativt stabil inom tidsramen mellan månad 4 och år 1, vilket ger läkare möjligheten att noga observera de patienter som kan dra nytta av anti-VEGF-terapi på grund av förlust av synskärpa. Att utföra laserfotokoagulering vid baslinjen kan måttligt minska behovet av anti-VEGF-injektion under den efterföljande uppföljningen samt minska antalet injektioner under 2 år i fallet att anti-VEGF-terapi behövs på grund av minskad syn. Eventuella biverkningar av termisk laser-fotokoagulering på lång sikt bör övervägas noggrant.
Studien ger mycket viktig information för handläggande av denna patient grupp
Ögonläkare har sett fram emot dessa resultat och är mycket glada nu eftersom patienter med mycket god synskärpa är en stor grupp som vi aldrig visste hur vi ska behandla. Många ögonläkare följde dem bara upp, men med tanke på den beprövade effekten av anti-VEGF-injektioner i makulärt diabetiskt ödem, började några ögonläkare behandla dem i förväg, även om det inte fanns några bevis för att detta skulle vara fördelaktigt. Det vi kan se nu är att snabb behandling inte behövs, förutsatt att patienterna övervakas noggrant och har utmärkt syn. Det bör noteras att patienterna som ingår i denna studie hade en synskärpa på 20/25 eller bättre, och vi kan inte vara säkra på att samma slutsatser skulle gälla för patienter med en något sämre synskärpa, såsom 20/32. Central retinaltjocklek var också mycket låg hos patienterna som ingick i studien. Endast en tredjedel hade en näthinna som var tjockare än 300 um och mycket få var mellan 400 um och 500 um. Så totalt sett gäller dessa resultat för patienter med utmärkt syn och en relativt tunn näthinna och bör inte utökas för onödigt till patienter med lägre syn och tjockare näthinnan. Ögonläkare måste vara försiktiga med det i sitt kliniska beslutsfattande.
En annan punkt som är värd att uppmärksamma är att patienter i observationsgruppen som senare startades på aflibercept hade samma antal injektioner som patienterna som behandlades med aflibercept i förväg. Flera ögonläkare sa ofta att det är viktigt att behandla DME aggressivt i början, men detta är uppenbarligen inte fallet i denna grupp av patienter. Ögonläkare kan med säkerhet vänta utan att oroa sig för de slutliga resultaten eftersom det inte finns någon avgift att betala för uppskjuten behandling. Det var en liten fördel för aflibercept-gruppen när du tittar på området under kurvan, men man får hålla med utredarna om att detta var för litet för att rekommendera snabb behandling i alla fall, eftersom du skulle behandla många patienter som inte behöver någon behandling alls.
Intravitreal terapi har blivit standarden för vård för patienter med makuladödem hos diabetiker. Detta är tydligt fördelaktigt när det gäller centrum-involverat makulärt ödem och förlust av synskärpa. Det kanske inte är korrekt att extrapolera och tillämpa samma tillvägagångssätt för patienter med god synskärpa. Det finns argument för att stödja variabla strategier som observation och intensiv glykemisk kontroll och blodtryckskontroll, laserfotokoagulering så småningom med mindre intensiv eller subthreshold bestrålning eller intravitreal terapi.
Det har visats att även närvaron av ökad näthinntjocklek nära centrala makula och subkliniska ödem har en betydande risk för progression till det centralt involverade makulära ödem. Patienter med detta tillstånd kan dock fortfarande bibehålla sin syn i många år om de inte behandlas. Därför behöver vi tydliga instruktioner om hur vi hanterar våra patienter korrekt.
Protokoll V visade att i ögon med centruminvolverat diabetiskt makulärt ödem och god synskärpa bör hanteringsstrategier som är alternativ till anti-VEGF-behandling initialt tillämpas. Med tanke på patientens egenskaper och specifika behov är antingen laserfotokoagulering som första alternativ eller observation som andra alternativ båda hållbara metoder. Detta har också potentiella konsekvenser när det gäller att spara kostnader och möjliga biverkningar relaterade till anti-VEGF-terapi.
Tre fjärdedelar och två tredjedelar av ögonen som hanterades med laserfotokoagulering respektive observation, upplevde inte förlust av synskärpa under två år och behövde därför inte anti-VEGF-terapi. Den kumulativa sannolikheten för anti-VEGF-injektion är också relativt stabil inom tidsramen mellan månad 4 och år 1, vilket ger läkare möjligheten att noga observera de patienter som kan dra nytta av anti-VEGF-terapi på grund av förlust av synskärpa. Att utföra laserfotokoagulering vid baslinjen kan måttligt minska behovet av anti-VEGF-injektion under den efterföljande uppföljningen samt minska antalet injektioner under 2 år i fallet att anti-VEGF-terapi behövs på grund av minskad syn. Eventuella biverkningar av termisk laser-fotokoagulering på lång sikt bör övervägas noggrant.
Behöver du besöka en ögonklinik i Stockholm? Besök Ocavis Ögonklinik nära Odenplan i Stockholm